Revisión de Sistemas
NOMBRE DEL PACIENTE
¿Cuál es el motivo de su visita hoy?
Favor de considerar y chequear cada una de las secciones en
letra negra
abajo.
Es importante indicar todas las casillas que se aplican
GENERAL
Ninguno
Pérdida de peso
Sudores por la noche
Anorexia
Sentir bien
Fiebre
Otro
PIEL
Ninguno
Úlcera
Ronchas
Comezón
Cambio en verruga/lunar
Sudoración excesiva
Nuevas lesiones
Cambio de color de piel
Palidez
Otro
CABEZA AUDICIÓN VISIÓN NARIZ GARGANTA
Ninguno
Dolor de cabeza
Herida de cabeza
Lleva anteojos o
lentes/de contacto
Cambios en la visión
Sordera
Hemorragia nasal
Cambio en
la voz
Otro
CUELLO
Ninguno
Tumor de cuello
Glándulas hinchadas
Otro
RESPIRACIÓN
Ninguno
Dificultad
de respirar
Tolerancia disminuida
para hacer ejercicio
Tos crónica
Flema con sangre
Otro
MAMA
Ninguno
Dolor en la mama
Secreción del pezón
Masa / bolita
Cambios en la piel
Dolor en el pezón
Erupción de la piel
Otro
CARDIOVASCULAR
Ninguno
Pies fríos
Hinchazón de las
extremidades
Flebitis
Dificultad con respiración:
al acostarse
al hacer ejercicio físico
Dificultad al andar
distancias cortas
Dolor en la pierna
Hipertensión
Otro
GASTROINTESTINAL
Ninguno
Reflujo
Estreñimiento
Dolor abdominal
Heces con sangre
Diarrea
Cambio en los hábitos
intestinales
Dificultad al tragar
Heces negras o alquitranadas
Náuseas y vómitos
Hemorroides
Indigestión
Ictericia
Hemorragia
rectal
Otro
GENITOURINARIO
Ninguno
Anticonceptivos
Cambio en el patrón urinario
Dolor en el costado
Otro
MUSCULOESQUESQUELÉTICO
Ninguno
Calambres en la pierna
Debilidad muscular
Mialgia
Otro
NEUROLÓGICO
Ninguno
Adormecimiento
Problemas al andar
Temor
Problemas al hablar
Incapaz de retener las heces
Debilidad
Paso tambaleante
Otro
PSIQUIÁTRICO
Ninguno
Depresión
Ansiedad
Otro
ENDOCRINO
Ninguno
Diabetes
Intolerancia al frío
Cambios en el apetito
Intolerancia al calor
Sed excesiva
Problemas tiroideos
Otro
HEMATOLÓGICO / LINFÁTIC
Ninguno
Anemia
Coágulos de sangre
Hemorragia con puntos rojo
purpúreos
Le salen moretones
fácilmente
Otro