Historial Clínico del Paciente
NOMBRE DEL PACIENTE
Favor de llenar este formulario completamente.
LISTA DE MOLESTIAS MÉDICAS AHORA Y EN EL PASADO
Por favor indique sus condiciones medicales:
Artritis
Gota
Presión alta
Parálisis
Ataque cerebral
Vena varicosa
Asma
Molestias del corazón
Molestias del riñón
Reflujo
Molestia tiroidea
Otra
Cáncer
Hemorroides
Nódulos o bolitas
Convulsiones
Tuberculosis
Otra
Diabetes
Hepatitis
Migrañas
Apnea del sueño
Úlceras
Otra
Alguna vez ha tenido Ud. una transfusión de sangre?
No
Sí Cuándo:
ALERGIA
Alergias a los medicamentos y las reacciones:
FAMILIA
Favor de chequear el (la)
familiar biológico
con alguna de las siguientes molestias médicas y/u otras condiciones.
Condiciones Medicales
Padre
Madre
Hermano (a)
Abuelo (a)
Otro (a)
SIDA/HIV
Arthritis
Asthma
Cancer, Breast
Cancer, Family
Diabetes
Heart Trouble
High Blood Pressure
Kidney Trouble
Stroke
Ulcers
Other
SOCIAL
¿Alguna vez ha fumado Ud.?
Nunca
Sí, pero dejé de fumar hace
años, y fumé
paquetes de cigarrillos cada día por
años.
Sí, y fumo
paquetes de cigarrillos cada día y hace
años que fumo.
D¿Toma Ud. bebidas alcohólicas (incluyendo vino y cerveza)?
No
Si. Número de bebidas alcohólicas por semana
¿Toma Ud. o alguna vez ha tomado Ud. drogas ilícitas?
No
? Sí Droga (s):
Estado matrimonial:
Casado (a)
Soltero (a)
Viudo (a)
Divorciado (a)
Separado (a)
Situación residencial:
Solo
Con
Situación de empleo:
Trabajo a tiempo completo
Trabajo a tiempo parcial
Jubilado (a)
Discapacitado físico
Desempleado (a)
Otro
Ocupación:
MEDICAMENTOS
Favor de hacer una lista de todos los medicamentos que está tomando ahora. Incluya Ud. todos los medicamentos
comprados sin receta médica y/o suplementos de vitaminas y hierbas:
Nombre del medicamento
Dosis
Frecuencia
Motivo
EMBARAZO / NACIMIENTO
Favor de enumerar todos los embarazos (especificar el tipo de parto, abortos espontáneos):
CIRUGÍAS DEL PASADO
Favor de hacer una lista de todas las cirugías en el pasado, incluyendo las fechas: